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　　今年，包括我市在内，很多地方都推进了职工医保门诊共济保障机制改革，这项改革与群众切身利益直接相关，因此备受关注。

　　“统筹额度调整是从什么时候开始的？”“家人在省外，能不能纳入医保共济账户？”……新的政策落实之初，不少市民产生了一些疑问，最近，太仓市12345政务服务便民热线接到了很多这样的咨询。带着这些问题，记者采访了市医疗保障局相关工作人员。

　　□本报记者 张立 文/图

　　为什么要推出职工医保门诊共济保障机制

　　市医保局工作人员介绍，我国职工医保制度于1998年建立，实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式。即由单位和职工个人共同缴费。单位缴费的一部分和职工个人缴费的全部，划入个人账户，主要用于保障普通门诊和购药费用；单位缴费的另一部分形成统筹基金，主要用于保障参保职工住院费用。随着经济社会发展，医疗技术提高，门诊费用支出上涨明显，特别是有基础疾病、老年疾病的参保人群仅靠个人账户难以支撑门诊费用，而健康人群个账沉淀较多。国家、省、苏州市推出了门诊共济保障机制，就是要在不新增单位和个人缴费负担的前提下，加快化解这一矛盾。

　　共济保障机制带来四个利好：一是门诊共济保障功能增加；二是拓展个人账户使用范围、实现家庭共济；三是优化我市职工医保门诊特殊病慢性病保障政策；四是提升医疗服务可及性。

　　对于市民提出的“统筹额度调整是从什么时候开始的？”这一问题，市医保局工作人员表示，新的政策从今年1月1日起实施，统筹额度也是从1月1日开始调整。

　　门诊共济待遇有哪些变化？

　　市医保局工作人员表示，决定门诊统筹水平的，主要包括起付线、报销比例、封顶线和支付顺序等。

　　实施门诊共济保障机制后，我市的起付线和报销比例不变；支付限额（封顶线）由现在的在职职工每年4000元、退休人员每年4800元统一提高到每年13000元；医保基金支付顺序从个人账户、起付线、统筹基金的三段式变为起付线、统筹基金的两段式。也就是说，门诊费用不必用完个账再用统筹，达到起付线后直接享受统筹共济！

　　比如，有职工的个人账户金额为2000元，在三级医院就诊，医疗费用总计3000元，其中医保政策范围内费用2800元，政策范围外费用200元。如果是去年，3000元医疗费用中，个人账户支付2000元，地方补充基金支付200×60%=120元，个人自付费用为起付线费用和按比例自付费用之和，为600+200×40%=680元，个人自费费用为200元，即职工需现金支付880元，个人账户金额为0。今年，3000元医疗费用中，统筹基金支付2200×60%=1320元，自付费用为起付线自付费用和按比例自付费用之和，为600+2200×40%=1480元，个人自费费用为200元，自付和自费费用1680元将全部由个人账户支出，即职工无需现金支付，个人账户金额还剩320元。

　　由此可见，同样的总费用，在2023年实行医保门诊共济新政策后，参保人员门诊待遇得到显著提升。

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　　个人账户家庭共济可用于哪些方面？

　　市医保局工作人员表示，个人账户资金以前主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。现在，个人账户主要在三个方面实现家庭成员共济：可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，医疗器械和医用耗材的范围由省统一制定；可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助（或大病保险）、长期护理保险等个人缴费，接下来，市医保局还将探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。

　　对于一些新太仓人提出的“家人在省外，能不能纳入医保共济账户？”的问题，市医保局工作人员表示，目前个人账户家庭共济的适用对象范围为我市职工医保参保人员的配偶、父母、子女（以下简称家庭成员），家庭成员为本省基本医疗保险（包括职工医保和城乡居民医保）的参保人员。如果家庭成员非本省基本医疗保险的参保人员，现在还不能享受个人账户家庭共济。

　　市综合指挥中心工作人员表示，中心将和市医保局加强联动、协作，尽快完善、更新医保政策相关资料库，回答好市民提出的医疗保障方面的问题。